Artículo 10 – Rehabilitación Oral Completa: Discusión de un caso complejo.

Artículo 10 – Rehabilitación Oral Completa: Discusión de un caso complejo.

Abstract : En este artículo analizo y discuto acerca de un caso de Rehabilitación Oral Completa sobre dientes e implantes en un paciente bruxista, con enfermedad periodontal en grado terminal y en tratamiento con Bifosfonatos.

 

“Caso clínico práctico basado en mi experiencia.”

Caso clínico de lo que podemos llamar “disminuido oral o periodontal”.

Una vez realizada la exploración clínica, radiológica y el estudio funcional de los modelos en articulador, y debido a la escasez de hueso en maxilar superior, pedimos un Tac, para estudiar la posibilidad de hacer una rehabilitación fija con implantes a dicho nivel, y tras analizarlo con el programa NobelCliniciam, concluimos que a pesar de la poca cantidad de hueso sobre todo en el lado derecho, colocando suficiente número de implantes ( 10-11 ), podremos realizar una rehabilitación fija.

Ortopantografía donde se observa la gran reabsorción ósea en región maxilar superior derecha.

Si lo deseas puedes ver el estudio radiológico con NobelClinician en nuestro video de YouTube.

Del maxilar inferior sabemos con el simple análisis de la orto que es posible tratarlo con prótesis fija, pero esto lo veremos mas adelante.

Con todo lo anterior nos encontramos ante una paciente con múltiples focos de infección, dientes con movilidad grado III así como restos radiculares que se deben extraer y que le impiden la masticación y el soportar la prótesis de la que era portadora.

El problema se nos complica, por tratarse de una paciente que había estado tomando Bifosfonatos por osteoporosis postmenopausica durante varios años y los comités de expertos sobre esta materia recomiendan, no hacer extracciones ni cirugías en hueso, por el peligro de provocar una Osteonecrosis de maxilar. Igualmente recomiendan de manera no concluyente, esperar 3-4 meses tras la suspensión de dicho tratamiento, antes de realizar cualquier tipo de intervención agresiva a nivel óseo.

Todo este tema de los Bifosfonatos y la Osteonecrosis asociada a su consumo es relativamente nuevo, yo he escrito dos artículos sobre el mismo en este blog, no están las cosas muy claras y la verdad es que debido a la responsabilidad que entraña el asunto, debemos ser cautos y cuando menos respetar lo aconsejado por los expertos. Dichos medicamentos tiene demostrada su efectividad ante la osteoporosis y ciertos tipos de neoplasias, existen muchos pacientes que los han tomado y acudirán a nuestras clínicas, pero siempre deberemos consultar con el especialista que les trate y valorar el riesgo-beneficio antes de suspender dicho tratamiento.

La cuestión está servida: “ Tenemos que hacer algo pero no podemos”….¿ Que hacemos?.

Ante esta disyuntiva se me ocurrió cortar los dientes que no puedo extraer, hacer una limpieza de conducto sin relleno radicular y sellado con material compuesto el mismo día que coloco una prótesis completa inmediata en maxilar superior y una prótesis fija provisional en maxilar inferior, tras el tallado de los dientes que se iban a conservar.

Con este tratamiento relativamente sencillo, hemos solucionado el problema estético y funcional, y estamos en situación de poder esperar 3- 4 meses, antes de realizar exodoncias o cirugía de implantes. En nuestro caso decidí esperar 6 meses, durante los cuales procedimos a disminuir la flora patógena, mejorando los hábitos de higiene y realizando la fase desinflamatoria de tejidos blandos mediante raspajes no muy agresivos que pudieran afectar al tejido óseo. Durante este periodo realizamos las endodoncias de los dientes a conservar.

Dientes cortados y restos radiculares en maxilar superior

Prótesis completa superior y provisional fija inferior.

Incisivos inferiores cortados y resto de dientes tallados

Llegado a este punto voy a intentar discutir y contestar a una serie de preguntas que nos podemos hacer a cerca del tratamiento realizado:

1- ¿ Conservamos dientes ?

Aunque los dientes se encuentren en mal estado periodontal como es el caso que nos ocupa, siempre que es posible prefiero adoptar una postura conservadora, preservando el mayor capital fisiológico posible, porque en mi opinión, la razón fundamental de existir del hueso alveolar, es albergar en su interior al diente y cuando éste desaparece, desaparece también el hueso. Debemos ser conservadores y más aún si estamos hablando de pacientes con buenas expectativas de vida.

Por otro lado se trata de una paciente bruxista y al conservar dientes conservamos periodonto y con él la sensibilidad propioceptiva que le transmitirá la sensación de tener dientes y creo que esto será positivo y beneficioso sobre el dominio de las fuerzas masticatorias incontroladas del bruxismo. No olvidemos que nosotros rehabilitamos y podemos mejorar la intensidad del bruxismo pero no lo vamos a eliminar.

En este caso conservé siete dientes en maxilar inferior, en los que tras ser endodonciados y ferulizados con prótesis provisionales durante 6 meses, desapareció totalmente la movilidad que presentaban al principio.

2- ¿ Ferulizamos dichos dientes ?

En mi opinión, el ideal en una rehabilitación sobre dientes es no ferulizar, pero cuando nos encontramos ante dientes con importante afectación periodontal, como el caso que nos ocupa, si queremos conservar y alargar la vida de éstos , es obligado ferulizar y como diré mas adelante hacer tratamiento de conducto. Te sorprenderá cuando lo hagas, la cantidad de dientes que podrás conservar por muchos años.

La “prueba del algodón” de haber hecho lo correcto, la verás al comprobar que tras llevar las ferulizaciones provisionales durante un tiempo, desaparece la movilidad, porque lo que la originaba no sólo era la periodontitis sino también y en gran medida el trauma oclusal. De aquí la gran importancia de confeccionar encerados y provisionales muy exactos, precisos y estables oclusalmente.

3- ¿ Hacemos endodoncia de los dientes que conservemos ?

El ideal con la endodoncia al igual que con la ferulización es no hacerla ( el Creador nos puso los dientes con pulpa y separados ) pero en casos como el nuestro y para evitar o disminuir problemas endoperiodontales, mi consejo es endodonciar todo lo que vayas a ferulizar.

4- ¿ Está indicada la cirugía guiada en este caso ?

En este caso y debido a la escasez y mala calidad ósea en maxilar superior, está totalmente contraindicada la cirugía guiada y debemos optar por cirugía a cielo abierto, pues el fracaso nos llevaría a la perdida del poco hueso existente, alargándose y complicándose sustancialmente el tratamiento definitivo. Deberemos hacer una cirugía superminuciosa, detectando todos los lugares que el tac nos ha dado como positivos para colocar implantes, pero visualizándolos en directo.

5- ¿ Qué tipo de implante está indicado ?

La cantidad y calidad de hueso nos va a indicar el tipo de implante a utilizar. En esta situación precisamos un implante con el que consigamos una gran estabilidad primaria ante una mala calidad y escasa cantidad de masa ósea.

En casos con estas características el implante de elección para mí es el NobelActive de Nobelbiocare que no sólo nos da una gran estabilidad primaria, sino que nos permite una inserción manual muy segura y precisa, con posibilidad de variar algo el eje de la misma, que es lo que necesitamos en casos como este.

Creo que merece la pena dedicar un tiempo a la planificación y elección del tipo de implante y no conformarnos con las fijaciones que tengamos en stock.

6- ¿ Cuantos implantes debemos colocar ?

En la actualidad y apoyándose en la experiencia y confianza que tenemos en las rehabilitaciones sobre implantes, diversos profesionales han introducido técnicas en las que sólo utilizan 4 implantes para rehabilitar una arcada ( all on four ) que no voy a discutir o analizar en este momento y que sin lugar a dudas tendrán sus indicaciones pero por supuesto no están indicadas en casos como el que nos ocupa. No pongo en duda la eficacia de las mismas y entiendo que su huso persigue obtener rehabilitaciones menos costosa, aunque mi filosofía en cuanto al número de implantes a utilizar en una rehabilitación oral, sea completa o parcial es diferente y siempre intento colocar el mayor número de fijaciones posible.

No olvidemos que los implantes también fracasan y mientras mas arriesguemos mas posibilidades de obtener un fracaso que podremos solucionar mejor si contamos con un mayor número de implantes, porque si tenemos 4 y fracasa 1 …… ¿ que hacemos ?. De todos modos creo que todo tiene su indicación y lo difícil es dar con la correcta, no es lo mismo que el paciente tenga 50 o 70 años, no es lo mismo que el antagonista sea dentición natural o una prótesis completa y no es lo mismo por poner otro ejemplo que los implantes sean RP de 15m.m. o NP de 8,5m.m.

En nuestro caso pude colocar 11 implante de plataforma NP en el lado derecho y RP en el izquierdo que presentaba menos reabsorción ósea.

Ortopantografia con 11 implantes en maxilar superior y 2 a nivel inferior.

11 implantes NobelActive con pilares Multi-unit.

7- ¿ Utilizamos pilares o a cabeza de implante ?

En este caso no está indicada la prótesis a cabeza de implante, debido a la angulación de los mismos que nos obligaba a colocar pilares Multi-unit angulados en algunos de ellos.

8- ¿ Está indicada la carga inmediata en este caso ?

Aunque dejé exteriorizados los pilares de cicatrización, para evitar una segunda cirugía, creo que este es un caso para jugársela lo menos posible y entiendo que no está indicada la carga inmediata, aunque hallamos colocado 11 implantes . Realicé carga diferida pasados 4 meses.

La carga inmediata es una técnica por la que hay que apostar, me encanta hacerla, así como confeccionar personalmente las prótesis inmediatas, pero como todo en medicina y cirugía tiene su indicación y si la utilizamos cuando no está indicada, podemos abocar al fracaso.

9- ¿Que tipo de prótesis es la indicada: cerámica, metal-cerámica o acrílico?

En muchas ocasiones al realizar una rehabilitación oral completa sobre implantes, más aún si se trataba de pacientes bruxistas, colocaba metal-cerámica en maxilar superior y acrílico en el inferior, pensando en hacer una oclusión menos traumática,para así evitar posibles fracturas de la cerámica, pero en ciertos casos se producía un desgaste exagerado y bastante rápido en el acrílico, lo cual obligaba al cambio de dientes o a la confección de una prótesis nueva de porcelana que resultaba lo mas indicado ya que el paciente volvería a desgastar los nuevos dientes.

No olvides una cosa: El paciente puede entender que pasado un tiempo de haber comprado un buen coche, tenga que revisarlo y cambiarle los neumáticos por el desgaste, pero tú explicale que tiene que cambiarle los dientes a la prótesis, porque es bruxista y al igual que desgastó sus dientes, desgastará todo lo que le pongas. Te podría asegurar que mas del 99% no lo entenderá.

Contra esta incomprensión lo único que se me ocurre es, colocar cerámica en ambas arcadas con placa de descarga Míchigan para por las noches, ya que sabemos que el 90% de las fracturas en dientes o implantes se producen por la noche, aunque el paciente la note por el día. Con esto implicamos al paciente en el futuro de su prótesis y si no se coloca la placa se convierte en el responsable de los desgastes o fracturas que se puedan producir en sus rehabilitaciones.

Si el paciente aprieta además de día, mi consejo es que le expliques detenidamente el problema, que te firme el consentimiento informado y que os encomendéis ambos a nuestra patrona Santa Apolonia, porque antes o después acudirá a consulta por alguna fractura o desgaste de la porcelana.

Rehabilitación superior a 11 implantes en metal-cerámica

Rehabilitación a nivel inferior en metal-cerámica

Rehabilitación Oral Completa sobre dientes e implantes: Inicio de tratamiento.

Caso terminado.

Como se puede observar en las fotos anteriores, en maxilar inferior se hicieron dos ferulizaciones independientes sobre dientes endodonciados y otra sobre 2 implantes, con la idea de que si a futuro aparecía algún problema sobre dichos dientes, que indicara la exodoncia de alguno de ellos, tendríamos mas posibilidades terapeúticas para transformar la rehabilitación inicial.

Si lo deseas, puedes visionar el caso completo en nuestro video de YouTube.

Tras analizar el video, creo que estaremos todos de acuerdo en que se trata de un caso complejo de R.O., en el que existen distintas posibilidades terapéuticas como es habitual, pero como siempre, a mí me gusta buscar el tratamiento de elección que indudablemente pasa por intentar hacer una rehabilitación fija.

Sólo tras una historia y examen clínico-radiológico minucioso así como un estudio funcional y encerado diagnóstico en articulador, podremos llegar a obtener el tratamiento de elección. Este anterior es el que realicé en el caso que nos ocupa, con el que conseguimos devolver la estética y función correcta a una paciente que con el paso de los años se había convertido en una disminuida periodontal e inválida oral.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestras opiniones y comentarios, a cerca de cómo solucioné este caso y de cual hubiera sido vuestro proceder si hubierais tenido que enfrentaros a él. Con vuestras opiniones y criterios todos aprenderemos……hasta pronto.

Para terminar y como siempre algo de música:

En esta ocasión os invito a ver y escuchar una bella versión de la banda sonora de “La Misión” interpretada magistralmente por “The Piano Guys”, grupo musical estadounidense formado por Jon Schmidt, Steven Sharp Nelson, Paul Anderson, y Al van der Beek. El grupo se hizo famoso por YouTube y han grabado videos con varios artistas como Plácido Domingo, Lindsey Stirling, entre otros. El grupo se creó en St. George, Utah, en una tienda de Pianos llamada «The Piano Guys» cuyo dueño era Paul Anderson.

The Piano Guys.

Clínica Odontológica PÉREZ CASTRO

La Misión es una película británica de 1986 dirigida por Roland Joffé e interpretada por Robert De Niro, Jeremy Irons, Liam Neeson, Ray McAnally y Aidan Quinn. Música de Ennio Morricone.

De fondo las cataratas del Iguazú, entre Brasil y Argentina, constituyen un espectáculo grandioso. Con el añadido de la música de la extraordinaria película La Misión, rodeada en aquellos enclaves, las imágenes adquieren una dimensión casi sublime.

Disfruta al escucharla mientras meditas sobre lo leído.

Si has conseguido llegar hasta el final, no te ha resultado pesado y has aprendido algo, 
te agradeceré dejes un comentario para que aprendamos juntos.
Post by admin

Médico Estomatólogo apasionado por la Rehabilitación Oral: El escribir en este blog, ha sido y es para mí en el atardecer de mis días, un estímulo impresionante para retomar aquella tercera gran pasión de mi vida que siempre fue la enseñanza en el postgrado de la Estomatología, a la que dediqué gran parte de mis mejores momentos, aprendiendo y enseñando a la vez que me formaba al transmitir los conocimientos que día a día iba asimilando e incorporando a mi experiencia médica.

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