Artículo 12 – Oclusión en la Clínica Diaria: Parte II “Articuladores y Arcos Faciales “

Artículo 12 – Oclusión en la Clínica Diaria: Parte II “Articuladores y Arcos Faciales “

Abstrac: En esta segunda parte de Oclusión en la Clínica Diaria desbrozo el complejo mundo de los Articuladores y Arcos Faciales tal y como yo los entiendo en el día a día, olvidándome de empíricas teorías que de hacerles caso, sólo complicarían mi trabajo que de por sí ya es demasiado complejo.

“En el día a día debemos trabajar utilizando lo práctico de lo aprendido, dejando lo complejo si es poco útil a los científicos o investigadores, para que disfruten con su estudio y nos reporten conclusiones efectivas y fáciles de usar.”

P.L.Pérez Castro

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

ARTICULADORES

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Los Articuladores Dentales ( en adelante A.D. ) son para mí unos instrumentos imprescindibles en Rehabilitación Oral, tanto a nivel clínico como de laboratorio, destinados al Estudio Funcional y Diagnóstico por parte del Odontólogo o médico Estomatólogo, así como a la confección de prótesis dentales a cargo del Técnico en Prótesis Dental.

A lo largo de 33 años de profesión he podido comprobar cómo los A.D son considerados por la gran mayoría de profesionales, unos instrumentos de trabajo de laboratorio y no de clínica, algo que desde mi punto de vista está totalmente alejado de la realidad, ya que en mi opinión, estos aparatos nos sirven en primer lugar para poder estudiar y diagnosticar la fisiopatología de cualquier caso clínico, lo cual nos conduce al diagnóstico e indicación correcta del posible tratamiento a realizar.

Tras consultar un grupo importante de laboratorios nacionales de prótesis dental , me corroboran, que más del 90% de las clínicas, les remiten los trabajos de rehabilitación, sin montar en articulador, lo cual me indica, que no cuentan con este tipo de instrumental dentro de su armamentarium terapéutico.

Llegado a este punto, me tengo que remontar de nuevo a los años 80, cuando finalicé mis estudios de Estomatología, recordando cómo al término de los mismos, una gran mayoría de compañeros ponían en venta el instrumental mas costoso que nos habían exigido en nuestra formación, que como os podéis imaginar no era otro que el “ Maldito Articulador ” que tanto nos había hecho sufrir en las prácticas de Prótesis Dental. Incluso hasta los que no lo revendimos, pensábamos “ vaya mala inversión que no me va a servir para nada”.

Después de esta consideración que queda en el recuerdo, me hice la siguiente pregunta:

¿ Que pensarán las nuevas generaciones de Odontólogos de los A.D.?.

La respuesta como os pedéis imaginar, me la dio nuestro buen amigo Google. Le consulté y me respondió con cientos de anuncios similares a los dos ejemplos que extraje literalmente, corto y pego a continuación:

“Se vende Articulador Dentatus más arco facial, completamente nuevos, casi sin uso, el único uso que tienen es en la facultad de odontología. Se venden con todos los componentes.”

“Vendo un articulador Dentatus más arco facial. Muy buen estado, prácticamente nuevo, solo utilizado en las prácticas de la Universidad.”

Después de la consulta antes mencionada, hecha a los laboratorios dentales, no podía esperar menos de dicha consulta, llegando a las siguientes conclusiones:

1- Desconozco si Arcon o NoArcon pero el articulador Dentatus parece ser el que más exigen en las Facultades de Odontología, el mismo que en los 80.

2- Las nuevas generaciones de Odontólogos siguen terminando su formación sin tener apego o cariño al instrumento que más nos sirve para el Diagnóstico Oclusal. De lo contrario no lo revenderían.

3- Los educadores de las facultades de Odontología siguen sin saber transmitir a los alumnos la enorme importancia que tienen los A.D. en el diagnóstico y tratamiento de la patología oclusal, desordenes temporomandibulares y rehabilitación oral.De lo contrario a nadie se le ocurriría, revender y perder dinero a un artículo tan útil, que nuevamente se verá obligado a comprar.

En este momento me acuerdo de un pensamiento del filósofo Cordobés Séneca:

“No nos atrevemos a muchas cosas porque son difíciles, pero son difíciles porque no nos atrevemos a hacerlas.”

Estatua de Lucio Anneo Séneca en Córdoba su ciudad natal.

En resumidas cuentas, me gustaría lanzar un mensaje a las nuevas generaciones de Odontologoss:

“Aquel profesional de la Odontología que desee dedicarse a la R.O., deberá contar con un Laboratorio de Preprótesis en su clínica, con una serie de instrumental y utensilios, entre los cuales son imprescindibles los articuladores dentales. De no ser así, jamás podrá dominar el arte de la R.O.”

Si lo deseas, puedes ver nuestro video  en YouTube en el que presento lo que he dado en llamar ” Laboratorio de Preprótesis “

Me atrevería a decir que hoy día, más del 80% de los pacientes que acuden a nuestras consultas, presentan problemas funcionales que debemos diagnosticar. Un diagnóstico correcto desde mi punto de vista, pasa por tres apartados fundamentales, que de no cumplirse, lo convierten en un diagnóstico incorrecto.

1- Historia y exploración clínica.

2- Estudio Radiológico.

3- Estudio Funcional en articulador y en muchas ocasiones Encerado Diagnóstico.

No os podéis hacer una idea de la cantidad de patología que pasa inadvertida si no cumplís estos tres pasos, a la hora de diagnosticar un caso clínico.

Siempre he dicho y mantengo en este artículo, que mi mejor referidor de pacientes es “Mi Articulador”, que me ayuda a detectar una gran cantidad de patología que pasaría inadvertida en caso de no utilizarlo, y hoy día, que tanto nos quejamos de la falta de trabajo, yo os digo que el trabajo está ahí, lo único que hace falta es diagnosticarlo y saberlo realizar.

Para amenizar un poco tanta escritura y filosofía, voy a poner a continuación dos ejemplos, uno sencillo dentro de su complejidad y otro muy complejo, cuyo común denominador fue, que para su diagnóstico y elección de tratamiento, precisamos de un Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico , sin los cuales dicho tratamiento carecería de justificación clínica.

Caso 1: Paciente de 32 años, bruxista, con perdida de guía canina por ausencia de caninos e importantes contactos en N.T., en el que el Encerado Diagnóstico me permitió ver cómo con el cambio de la forma de los premolares inferiores, se recuperaba la guía canina, debiendo restaurar algunos molares con coronas, debido al gran desgaste que presentaban. Sin el estudio funcional y encerado diagnóstico previos, hubiera sido totalmente imposible llegar a un tratamiento correcto.

Rehabilitació guia canina con 2 coronas de zirconio sistema Procera .

Rehabilitación guía canina con 2 coronas de zirconio sistema Procera .

Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro video  en YouTube.

Caso 2 : Paciente de 63 años, con enfermedad periodontal avanzada, falta de algunas piezas dentales y claseIII con amplia mordida invertida anterior, en el que el encerado diagnóstico y estudio en articulador nos mostró que podíamos hacer desaparecer la clase III y devolver una oclusión correcta y estable a este paciente.

Paciente con clase III y m

Paciente con clase III y mordida cruzada anterior.

Vista lateral.

Vista lateral.

Primero realicé encerado del modelo inferior, para valorar la mínima dimensión vertical necesaria, al intentar conseguir descruzar la mordida, quitando los cuatro incisivos inferiores y posteriormente dupliqué el modelo inferior e hice el encerado del superior a dicha dimensión vertical.

Encerado del modelo infer

Encerado del modelo inferior.

Duplicado de modelo inferior y encerado del superior

Duplicado de modelo inferior y encerado del superior.

6 Implantes NobelActive en maxilar superior y 7 dientes en maxilar inferior

6 Implantes NobelActive en maxilar superior y 7 dientes en maxilar inferior

Rehabilitación Oral Completa sobre dientes e implantes.

Rehabilitación Oral Completa sobre dientes e implantes.

Caso terminado en articulador Arcon de Hanau.

Caso terminado en articulador Arcon de Hanau.

Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro video  en YouTube.

El uso del articulador en ambos casos, fue imprescindible para el diagnóstico y elección de tratamiento, dado que no nos podemos meter en la boca del paciente para ver cómo ocluye y funciona, debemos llevárnos los modelos al laboratorio y estudiarlos en articulador.

Yo no sé, ni puedo trabajar sin “Mis Articuladores”. Y alguien me podría preguntar:

¿ Porqué dices Mis Articuladores y con mayúsculas ?

Con mayúsculas por su importancia y en tono posesivo porque son Míos y no del laboratorio dental que deberá tener los Suyos, y me explico:

*El clínico debe tener y utilizar el tipo de articulador que más le guste, mejor conozca y domine, que nada tiene que ver con el que utilice el técnico de laboratorio para con otros clientes, pudiendo ser el mismo o diferente.

*Lo obligatorio será que el laboratorio cuente con algún articulador del mismo tipo que los nuestros y que se puedan intercambiar los modelos, sin sufrir variaciones, con lo cual no tendremos que enviarle el nuestro. Existen cientos de tipos de articuladores y no podemos exigirles que inviertan en muchas marcas de diversos modelos.

En mi caso en particular que es lo que me interesa explicar, por si le puede servir a alguien, utilizo los articuladores de la casa Hanau, tanto Arcon, Noarcon o de valores promedios, en número muy superior al de mi laboratorio, ya que él utiliza otros articuladores para otros profesionales, pero los modelos Hanau que usa, son iguales que los míos, lo cual posibilita que en muchos casos, baste con mandarle los modelos sin el articulador, aunque en casos de rehabilitaciones complejas prefiero enviarles los modelos, con el articulador en que han sido montados.

Y sin más dilación paso a presentaros a “Mis Articuladores”que después de tantos años se han convertido en mis amigos, y al igual que el informático habla con los ordenadores e incluso se enfada con ellos, cuando la cosa se complica, yo os aseguro que a veces cuando estoy sólo ante ellos, encerando o diagnosticando algún caso complejo, también les he hablado, y al final entre los dos siempre hemos sabido solucionar todos los problemas que se presentaban.

Modelos de articuladores Hanau de mi clínica.

Existen cientos de tipos de A.D., y no es mi deseo entrar en su descripción ni en el debate de si uno es mejor o peor que otro. Para mí todos los que entren dentro del grupo Ajustables-Semiajustables son buenos y el mejor es el que conozcas y domines.

Sin pretender entrar en profundidades que se pueden consultar en cualquier tratado de Odontología, creo que es bueno hacer una pequeña reseña en cuanto a la historia y clasificación de los A.D.

En cuanto a la clasificación y en el año 2014, la primera que se me ocurre es la siguiente:

1- Articuladores NoVirtuales que son los que la inmensa mayoría de clínicos y protésicos dentales utilizamos en la actualidad.

2- Articuladores Virtuales que probablemente serán los articuladores del futuro, de los cuales desconozco absolutamente todo y aunque creo tener una visión bastante ecléctica ante cualquier innovación, entiendo que como un viejo lobo de mar de la Odontología que me considero, este tema virtual me resulta un poco grande y prefiero quedarme con una visión mas real que es la que domino, vengo utilizando más de 30 años y es la que deseo transmitir en este artículo, con el consejo a las nuevas generaciones de dentistas de que primero se formen en las antiguas escuelas NoVirtuales, pero sin olvidar las nuevas tendencias Virtuales que nos ofrece la informática moderna.

Dentro de lo que podríamos denominar “ Cadena de producción de la R.O.” que abarca desde el diagnóstico, hasta la colocación de la prótesis en boca, cada día van apareciendo nuevas parcelas virtuales que están contribuyendo sustancialmente a mejorar el resultado final y creo que en un futuro terminarán dominando la profesión dental; los clínicos y los técnicos estarán obligados a conocerlas y utilizarlas, pero no os creáis que dichas técnicas van a resolver por si solas los casos altamente complejos de rehabilitación que se nos presentan a diario en la consulta; pese a que las casas comerciales se empeñen en vendernos la idea de que la técnica en cuestión te lo da todo hecho. Nada mas lejos de la realidad, y me explico con un ejemplo:

Parece ser que la Cirugía Guiada tal y como la venden, es una técnica que posibilita al principiante en tratamientos con implantes, con sólo un estudio previo en 3D, colocar los implantes y además una prótesis provisional inmediata, en una sesión y todos tan contentos y así de fácil. Quien me lea y tenga experiencia en cirugía de implantes, sabe perfectamente que dichas técnicas tienen sus indicaciones y deberían ser utilizadas por profesionales con gran experiencia, de lo contrario podremos cosechar grandes fracasos.

La Cirugía Guiada es para mí una técnica extraordinaria, con una base científica-virtual revolucionaria, pero antes de ponerla en práctica, creo que hay que contar con una buena formación y experiencia en cirugía de implantes. Un día pienso dedicar un artículo a este tema, pero hoy me quedo con el ejemplo, para indicaros que: ¿ como vamos a empezar a manejar articuladores virtuales si jamás hemos aprendido a utilizar uno anatómico ?.

Personalmente y en lo que a mí concierne, creo que llego algo tarde a estas nuevas técnicas, aunque hace años que llevo utilizando algunas, como las de diagnóstico en 3D de Nobel-Cliniciam o las de CadCam de diseño y confección de prótesis, que sin lugar a dudas han revolucionado y mejorado considerablemente nuestros diagnósticos y tratamientos en los últimos 10 años.

Continuando con la clasificación de los A.D., independientemente de la virtualidad o no de los mismos, que se me ha ocurrido para este artículo, clasicamente se han clasificado de dos maneras:

1- Atendiendo al grado de ajuste:

-No Ajustables: * De bisagra o charnela

* De valores promedios

-Ajustables: * Semiajustables

* Totalmente Ajustables

2- Atendiendo a la situación de la esfera condilar:

*Arcon

*NoArcon

Evidentemente no pienso analizar en este artículo de opinión otra cosa que no sea la mía, en cuanto a lo que yo utilizo en mi trabajo diario, de lo contrario este blog se convertiría en un tratado de prótesis que no me siento preparado lo suficiente como para escribirlo y además de eso ya se encargan otros compañeros mas y mejor formados que yo para hacerlo. Tan sólo pretendo transmitir mi experiencia y el cómo lo hago en el día a día, para lo cual expongo las siguientes consideraciones.

Los A.D., NoAjustables oclusores o tipo charnela no son para mí verdaderos articuladores ya que con ellos no se pueden estudiar o valorar los movimientos mandibulares de lateralidad o protrusión, no me valen para mi trabajo y no los utilizo.

Los A.D., de valores promedios los utilizo en casos de trabajos pequeños, aunque últimamente apenas los uso.

Los A.D. Semiajustables son los que utilizo en todos los casos en valores promedios, ya que como he dicho anteriormente, los registros de lateralidad y protrusiva para individualizar Bennett y T.C., complicarían mi rutina diaria, aunque respeto a quien lo haga, ya que posiblemente al terminar un trabajo, necesite hacer menos ajustes y remontajes, pero casi seguro que alguno tendrá que realizar.

Los A.D., Totalmente Ajustables como podréis imaginar por lo expuesto anteriormente, no los utilizo, ya que considero que son bastante complejos de usar, valorar e interpretar, tanto para el clínico como para el técnico de laboratorio, y creo que son mas indicados para los científicos e investigadores, transmitiendo mis respetos y consideración a aquellos compañeros que los dominen y utilicen en su trabajo diario.

Los A.D., Arcon y NoArcon los utilizo indistintamente si bien es cierto que los Arcon los uso más en prótesis fija y los NoArcon en prótesis removible parcial, total, placas de descarga y encerados diagnósticos, pero en el fondo y empíricamente me da igual uno que otro, lo único que me importa es poder controlar los contactos no deseados en la oclusión dinámico-funcionl, buscando la mayor estabilidad posible en zonas posteriores.

 ARCOS FACIALES

En cuanto a los Arcos Faciales, existen dos tipos fundamentales:

1- Arcos simples, arbitrarios o anatómicos.

2- Arcos cinemáticos.

Aunque he trabajado con ambos tipos, los que utilizo actualmente en todos los casos son los arcos de oliva por ser muy simples, fáciles y rápidos de utilizar.

Con todos mis respetos a los Padres de la Oclusión y a los investigadores que trabajen con el eje verdadero de bisagra, el arco facial sólo me sirve para montar el modelo superior en articulador y con eso acaba toda su función y cometido.

Como recordatorio histórico obligado, decir que desde 1728 en que P. Fouchard comenzó a trabajar con este tipo de instrumentos, hasta principios de los 50 en que yo nací, en los que se patentaron el Transógrafo o el Gnatholator, muchos profesionales dedicaron su vida a idear e inventar distintos tipos de articuladores que son en muchos casos los mismos que hoy seguimos utilizando. Yo como te he dicho anteriormente me quedé con la gama ideada en 1922 por Rudolph Hanau.

A todos aquellos investigadores, clínicos, ingenieros y científicos, dedico este artículo en señal de gratitud por esa herencia tan útil que nos dejaron y que en este lugar llamado Mundo seguimos dandole el nombre de Articuladores.

Hazme caso, no vendas tu articulador, hazte amigo de él, trabajalo, aprende a hablar con él y te puedo asegurar que te conseguirá mucho trabajo y se convertirá en uno de tus mejores maestros.

El convencimiento de haber hecho lo correcto es mi estímulo diario para enseñarlo y aconsejarte que sigas mis pasos para que puedas transmitirlos a otros………… P.L.Pérez Castro.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para el próximo mes, con la tercera entrega de este artículo de “Oclusión en la Clínica Diaria”, en el que daré mi opinión, acerca de, esa gran desconocida que es la DIMENSIÓN VERTICAL.

Para terminar y como es habitual en este Blog, algo de música.
En esta ocasión te invito a que disfrutes mientras meditas sobre lo leído, escuchando el video “ Uptown Funk “ de Mark Ronson lanzado en 2914 e interpretado por el cantante, compositor, productor y coreógrafo estadounidense Bruno Mars.

El video musical oficial fue lanzado el 17 de noviembre 2014 exclusivamente en Yahoo. Está protagonizada por Mars, Ronson y the Hooligans.  Fue dirigido por Bruno Mars y Cameron Duddy. El video cuenta con más de dos mil millones de visitas en el canal VEVO de Mark Ronson y ocupa el puesto número 4 de los videos más vistos de la historia.

Es una canción de estilo Funk-Boogie que se convirtió en el segundo sencillo más vendido de 2015 y en uno de los más vendidos de todos los tiempos.
A mí personalmente, este fenómeno de 32 años me encanta y me recuerda mucho al inigualable Michael Jackson, es divertidísimo.

Clínica Odontológica PÉREZ CASTRO
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Médico Estomatólogo apasionado por la Rehabilitación Oral: El escribir en este blog, ha sido y es para mí en el atardecer de mis días, un estímulo impresionante para retomar aquella tercera gran pasión de mi vida que siempre fue la enseñanza en el postgrado de la Estomatología, a la que dediqué gran parte de mis mejores momentos, aprendiendo y enseñando a la vez que me formaba al transmitir los conocimientos que día a día iba asimilando e incorporando a mi experiencia médica.

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