Artículo 16 – El Bruxismo como enfermedad -2-: Diagnóstico Clínico I.

Artículo 16 – El Bruxismo como enfermedad -2-: Diagnóstico Clínico I.

 

Abstrac: El diagnóstico en el bruxismo, al igual que en cualquier otra enfermedad de la patología médica, es lo mas importante, así me lo enseñaron mis maestros en propedéutica clínica que es la ciencia que nos permite descubrir y analizar los signos y síntomas relevantes de una patología a través de la inspección y exploración, que unidos a los datos obtenidos en la historia clínica y a las pruebas complementarias, nos permiten realizar el diagnostico diferencial que a su vez nos lleva a emitir un juicio clínico sustentado en un diagnóstico correcto, sin el cual será imposible realizar un tratamiento efectivo y un pronóstico acertado , en este caso del bruxismo que es la patología que nos ocupa.

 

“ Para mí lo verdaderamente importante en el bruxismo está en el Diagnóstico Precoz del mismo, que constituye sin lugar a dudas la mejor manera de prevenirlo y tratarlo “

P.L.Pérez Castro

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Cuando recibimos en nuestra consulta a un nuevo paciente, dada la alta prevalencia del bruxismo, al igual que pensamos que pueda ser un enfermo periodontal o con caries, no debemos olvidar nunca, que también podríamos estar ante un bruxista, si no lo pensamos, puede pasarnos desapercibido. Dicho de otro modo: Si no pensamos en Él, y el paciente no nos refiere nada sobre Él, ya que en muchos casos lo desconoce, puede ser que nosotros tampoco nos acordemos de Él, sobre todo si los signos y síntomas no son muy marcados; nos fijemos más en el motivo de la consulta, doloroso, estético, etc. etc., y nos podría pasar desapercibido el problema dental mas grave de ese paciente que puede ser “ El Bruxismo”.

Historia Clínica Dental:

La historia clínica en Odontología sigue los mismos pasos, fundamentos, estructura y protocolos que en cualquier otra especialidad médica, estando orientada a la obtención del mayor número de datos posibles del enfermo a través de la anamnesis, la exploración clínica y el estudio de las pruebas complementarias, con el fin último de obtener un diagnostico que nos permita realizar una prevención, tratamiento y pronóstico acertado y correcto.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

Anamnesis o datos subjetivos proporcionados por el paciente y su entorno.
Exploración clínica y pruebas complementarias.
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento

Si ya estamos pensando en que este paciente puede ser “padecedor de bruxismo”, empezamos bien la entrevista y el siguiente paso será realizar la anamnesis, rellenando ese documento tan importante que denominamos Historia Clínica.

A través de la anamnesis y la exploración, vamos a obtener una serie de signos y síntomas que en la mayoría de los casos nos dan el diagnóstico de bruxismo, que deberemos analizar y corroborar con las pruebas complementarias, si fueran necesarias.

I-Anamnesis. 

Dell griego ἀνάμνησις, ‘recuerdo’ es el punto de partida del razonamiento médico y probablemente la parte mas difícil de la historia clínica, que nos permite a través de la entrevista clínica con el paciente ( Anamnesis Directa ) o sus allegados ( Anamnesis Indirecta o a Terceros ), obtener el mayor número posible de datos, importando al presente recuerdos del pasado, recuperando así la información de épocas pretéritas.

1- Datos Personales:

Profesión: Entre los datos personales existe uno para mí muy importante que es la profesión. Todas las profesiones que conlleven un alto grado de estrés en su desempeño, pueden ponernos en alerta sobre un posible caso de bruxismo. Aunque siempre podríamos pensar en altos ejecutivos como el mejor ejemplo de bruxistas, existen otras muchas profesiones que yo calificaría casi como patognomónicas del bruxismo, como es el caso de personas que se dedican al noble arte de la enseñanza, que en mi experiencia, y por haber tratado a muchos de ellos, me consta que padecen esta patología en un porcentaje elevadísimo. Al igual ocurre con personas dedicadas a la vida religiosa, que también pongo como ejemplo, de profesionales que aunque no lo parezca, soportan un alto nivel de estrés.

Pacientes bruxistas con distintos grados de DD. Todos tienen en común el dedicarse a la enseñanza.

Bruxismo en pacientes con distintos grados de DD. Todos tienen en común el dedicarse a la enseñanza, profesión sometida en general, a un enorme estrés y presión como se puede leer en las  últimas noticias de 2018, de las que muestro dos al margen.

Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.

Edad: La edad es otro dato personal muy importante, porque el bruxismo suele tener su inicio en la adolescencia y este es el momento ideal, aunque mas difícil para diagnosticarlo, pero el mejor para prevenirlo. Las edades comprendidas entre los 16 y 30 años, constituyen un periodo de la vida en el que existe una profesión “ estudiante o preparador de oposición “ que a rachas suelen padecer momentos de mucho estrés, que en muchos casos son la causa de un bruxismo incipiente, siendo éste el momento ideal para diagnosticarlo, estudiarlo, prevenirlo y tratarlo, siendo a la vez el más difícil de descubrir, ya que existen menos signos y síntomas, como en el caso que presento a continuación

Paciente bruxista de 18 años de edad.

Paciente bruxista de 18 años de edad.

Paciente bruxista de 18 años de edad.
Paciente bruxista de 18 años de edad.

2-Antecedentes Familiares: Aunque la herencia no es un factor demostrado en el bruxismo, al igual que ocurre en otras muchas enfermedades, sí la vemos confirmada y reflejada en los antecedentes de muchos pacientes bruxistas al comentarnos, que miembros de su familia rechinaban los dientes, o que incluso sus propios hijos de pequeños hacían ruidos con los dientes durante el sueño.

3- Antecedentes Personales: Destaco los siguientes:

Pacientes que recuerdan, que sus padres le decían, que de pequeños hacían ruidos al dormir, algo que muchas madres relacionaban con que padecían Oxiuriasis ( lombrices intestinales ).

Pacientes que desconocen si aprietan o rechinan los dientes. Tendremos que investigarlo.

Pacientes que desconocen si bruxan, pero el acompañante, padres o pareja lo confirman. El diagnóstico está casi hecho.

Pacientes conscientes de apretar, de levantarse con sensación de hacerlo, así como con tensión o dolor muscular. El diagnóstico está hecho.

Pacientes con antecedentes de problemas digestivos, en relación con vómitos o regurgitaciones que abordaré al hablar de desgaste dentario.

Pacientes que padecen o han padecido problemas de anorexia o bulimia que en muchas ocasiones no te lo cuentan pero si eres hábil, lo descubrirás en la exploración.

Pacientes que entre sus hábitos está, el añadirle limón a todas las comidas, o el utilizar abrasivos como el bicarbonato para limpiarse los dientes. Lo analizaré en el diagnóstico diferencial del DD.

Pacientes cuyo motivo de consulta es:

-Hipersensibilidad dentaria.

-Aumento de retención interdental de alimentos.

-Dolor o molestias en toda la boca sin localización concreta.

-Tener sensación de poseer una boca con aspecto de anciano, en muchas ocasiones acompañado de queilitis marginales, que nos indica una pérdida de dimensión vertical.

-Fractura dental o periodontitis en dientes sanos sin enfermedad periodontal ni traumatismo que la justifique.

-Dolor en ATM, cefaleas, dolor de oídos, en relación a síndrome disfuncional de las articulaciones.

Hasta aquí sólo estamos recopilando datos que quedan plasmados en la historia clínica. He intentado enumerar, los que en mi opinión, están mas relacionados con el bruxismo, aún no hemos explorado al paciente, pero si sabemos hacer un interrogatorio minucioso, en muchos casos intuiremos el bruxismo, antes de que el paciente se siente en el sillón dental.

Con todo esto, es mi deseo, transmitirle a las nuevas generaciones de dentistas, la importancia de los datos obtenidos en la primera entrevista con el paciente, que en muchos casos nos pueden conducir al diagnóstico que confirmaremos con la exploración y las pruebas complementarias, tras un correcto diagnóstico diferencial.

II- Exploración Clínica:

En la exploración clínica dental debemos utilizar los métodos clásicos de la medicina tradicional como son la inspección, palpación y percusión, al igual que en el diagnóstico de cualquier otra enfermedad. En relación al bruxismo podremos encontrar los siguientes signos y síntomas:

1- Inspección:

a- Inspección extraoral:

– Hipertrofias musculares: La hipertrofia muscular de los maseteros es la mas perceptible a la simple inspección en pacientes bruxistas crónicos de larga duración, siendo a veces tan exagerada que nos pueden hacer pensar en una parotiditis. Dicha hipertrofia suele ser mayor por la mañana al despertar, disminuyendo a lo largo del día.

Queilitis marginales crónicas en las comisuras bucales como las que podemos ver en pacientes desdentados portadores de prótesis dentales removibles con una dimensión vertical disminuida, origen de dichos pliegues que suelen estar colonizados por cándidas o por estafilococo áureo.

Paciente bruxista con hipertrofia maseterina y queilitis marginal

Paciente bruxista con hipertrofia maseterina y queilitis marginal.

Ante este tipo de infecciones no hemos de olvidar que en muchas ocasiones las queilitis o Estomatitis angulares por Cándida Albicans es una de las infecciones mas frecuentes en pacientes seropositivos VIH/SIDA.

Nota personal: En mi opinión y en referencia a la teoría del mecanismo compensatorio de la perdida de dimensión vertical, preconizada por autores como Dawson, que consideran, que el desgaste de los dientes en el bruxismo no produce disminución de la DV, debido a la remodelación del sistema dentoalveolar compensatorio; creo, que puede estar acertada en algunos casos, pero cuando aparecen las queilitis mencionadas, y el propio paciente te comenta, que se nota la boca como mas sumida, retraída o de anciano sin serlo, entiendo que existe una disminución de altura del 1/3 inferior de la cara, que no se ha compensado por dicho mecanismo, y deberemos tenerlo en cuenta, a la hora de rehabilitar.

b- Inspección intraoral:

– Ulceras crónicas por prótesis removibles, sobre todo en clases I y II de Kennedy por aumento de las cargas oclusales al bruxar.

– Identaciones en mucosa yugal y lengua, mas marcadas al despertar, que en casos de bruxismo intenso llegan a producir amplias lesiones blanquecinas que podrían convertirse en auténticas leucoplasias. En otras ocasiones dichas marcas son provocadas por la parafunción de morderse continuamente los labios o los carrillos, en pacientes nerviosos que suelen ser bruxistas.

– Hipertrofias óseas en regiones vestibulares de ambos maxilares o sublinguales en maxilar inferior ( torus linguales ) que suelen acompañar a casi todos los casos de bruxismo avanzado, que no se suele nombrar en la literatura, pero para mí, es casi siempre indicativo de que estamos ante un caso de bruxismo, y me atrevería a decir, que es consecuencia de una reacción defensiva del los osteocitos ante el trauma oclusal.

– Retracciones gingivales con o sin abfracciones ( perdidas de esmalte a nivel gingival ) en un paciente sin enfermedad periodontal, también nos debe hacer pensar en que estamos ante un bruxista. Esto no quiere decir que todos los bruxistas tengan retracciones gingivales, ya que en mi opinión esto va a depender del grosor de la tabla ósea vestibular de cada paciente, así como del tipo de bruxismo y de oclusión en cada caso. Igualmente creo que dichas retracciones son provocadas por las cargas excesivas oclusales que originan pérdidas óseas vestibulares que a su vez conducen a la retracción gingival; la encía pierde el soporte óseo y se retrae.

Desgastes dentarios por atrición y abfracción en paciente bruxista con enfermedad periodontal.

Desgastes dentarios por atrición y abfracción en paciente bruxista con enfermedad periodontal.

Desgastes dentarios por atrición y abfracción en paciente bruxista con enfermedad periodontal.

Desgastes dentarios por atrición y abfracción en paciente bruxista con enfermedad periodontal.

Dichas retracciones pueden ir acompañadas de ” abfracciones ” que son esas pérdidas de esmalte en la unión amelocementaria, que cada vez se hacen mas profundas, pudiendo llegar a afectar la cámara pulpar, que en mi opinión estan relacionadas con las cargas oclusales excesivas del bruxismo.

– Desgastes Dentarios ( DD ) que sin lugar a dudas es el signo mas relevante y casi patognomónico del bruxismo, lo cual no quiere decir que todo DD sea provocado por el rechinar o apretar de dientes, existiendo cuatro mecanismos distintos de producción del mismo que deberemos conocer si deseamos hacer un correcto diagnóstico diferencial.

Mecanismo de DD en el bruxismo, las obturaciones se desgastan igual que el esmalte.

Mecanismo de DD en el bruxismo, las obturaciones se desgastan igual que el esmalte.

Mecanismo de DD en la unión amelocementaria

Mecanismo de DD en la unión amelocementaria.

Mecanismo de DD por cepillado con bicarbonato.

Mecanismo de DD por cepillado con bicarbonato.

Mecanismo de DD en una paciente con anorexia. El ClH del estómago erosiona el esmalte, pero no el material compuesto del alambre retenedor de ortodoncia.

Mecanismo de DD en una paciente con anorexia. El ClH del estómago erosiona el esmalte, pero no el material compuesto del alambre retenedor de ortodoncia.

Dada su importancia y extensión, pienso dedicar los dos próximos artículo al análisis del DD, así como al estudio funcional y encerado diagnóstico en articulador que son para mí, las pruebas complementarias fundamentales para el diagnóstico correcto del bruxismo y la previsión del posible tratamiento.

2- Palpación y estimulación al frio:

a- Palpación extraoral: Muchos casos de bruxismo suelen ir acompañados de dolor a la palpación en la apertura de las ATM, así como los músculos implicados en la fisiología de dichas articulaciones, sobre todo maseteros, temporales y pterigoideos, dada la estrecha relación entre patología temporomandibular y bruxismo.

b- Palpación intraoral: Mediante la palpación manual, con sonda o con espejo, podremos valorar la movilidad dentaria que en ausencia de enfermedad periodontal nos puede hablar de trauma y sobrecarga oclusal propias del bruxismo.

c- Estimulación al frío: En el bruxismo generalmente suele haber una hipersensibilidad dentinaria, como consecuencia del desgaste y la abfracción dentaria, cuya intensidad va a depender del grado de afectación.

A veces nos encontramos con dientes sin sensibilidad al frío y sensibilidad a la percusión que puede indicarnos necrosis pulpar por trauma oclusal o por microfracturas incompletas. Ante estos casos dudosos, antes de hacer nada, lo mas indicado es, esperar y observar la evolución.

3- Percusión:

En íntima relación con lo anterior, la percusión de un diente no debe provocar dolor, si resulta dolorosa puede ser debido a distintos procesos que van desde una simple periodontitis que puede desaparecer mejorando la higiene o con tratamiento antiinflamatorio, hasta una fractura longitudinal inapreciable que puede terminar con la exodoncia del diente o una necrosis pulpar cuyo tratamiento será una pulpectomía y corona de cerámica.

Los dientes de los bruxistas se ven sometidos todos los días a fuerzas muy superiores a las que pueden soportar, provocándose un trauma oclusal con un aumento del ligamento periodontal ( periodontitis ), que con el tiempo causa la calcificación de la pulpa cameral, en reacción a dicha agresión; que de no ponerle remedio, pueden provocar microfracturas del esmalte que a la larga terminan en fracturas que de afectar a la zona media de la corona terminan en exodoncia. No olvides que apartando los traumatismos, el 90% de las fracturas dentales pueden tener su origen en dichas microfracturas que se suelen producir durante el sueño, aunque el paciente comente que se le produjo con “ un trocito blando de pan”.

Paciente bruxista con fractura longitudinal en 24 que tuvo que ser extraido

Paciente bruxista con fractura longitudinal en 24 que tuvo que ser extraído.

En otras ocasiones los dientes de los bruxistas presentan imágenes periapicales sin tener caries u obturación alguna. La necrosis pulpar existente pudo tener su origen en dicho trauma oclusal que primero originó un aplastamiento del paquete vasculonervioso pulpar, originándose una zona avascular que pudo ser invadida por la flora patógena bucal a través del ensanchamiento del ligamento periodontal ( periodontitis a retro ). Y no digamos nada si además el paciente presenta enfermedad periodontal.

Disculpadme si todo lo anterior puede dar la impresión de que me estoy alejando del tema de este artículo “ Diagnóstico del bruxismo “. Con las dos fisiopatologías anteriores de fracturas y necrosis pulpares, sólo pretendo llamar tu atención en el sentido de que nunca olvides el Trauma Oclusal como causa de dichas patologías, bastante frecuentes en el bruxismo, pues si lo haces, te llevarás grandes sorpresas a la hora de tratarlas.

Con todo lo dicho hasta el momento, considero que contamos con los signos y síntomas más que suficientes para diagnosticar si el paciente que se sentó en el sillón hace media hora o algo menos , es o no bruxista. Lo verdaderamente difícil es saber diagnosticar el bruxismo cuando el enfermo tiene 16-18 años, desconoce que puede estar rechinando los dientes y apenas presenta signos o síntomas de hacerlo.

Mi secreto para descubrir a esos jóvenes bruxistas o prebruxistas, apoyándome en 36 años de experiencia y por no hacer demasiado extenso este artículo, te lo contaré en el próximo, en el que pienso abordar el análisis y diagnóstico diferencial del DD, así como el estudio funcional y el encerado diagnóstico como pruebas indispensables para el diagnóstico precoz del bruxismo, que es para mí la mejor manera de tratarlo.

Es mi deseo dedicar este artículo a mis maestros de Patología General y Médica, Dres. Pedro Sánchez Guijo y Eduardo Zamora Madaria, por enseñarme la importancia de la Anamnesis y la Historia Clínica a la hora de diagnosticar una enfermedad, por inculcarme que si sabemos realizarlas con el rigor suficiente, nos conducirán al diagnóstico correcto, sin tener que practicar pruebas innecesarias.

Dr. Eduardo Zamora Madaria.Fallecido 10-julio 2015. Maestro de médicos. Descansa en paz

Dr. Eduardo Zamora Madaria.Fallecido 10-julio 2015. Maestro de médicos. Descansa en paz.

Mi eterno agradecimiento.
Dr. Pedro Sánchez Guijo

Mi maestro y amigo Dr. Pedro Sánchez Guijo.

Gracias a todos los que me leéis por aprender conmigo, porque el transmitir mi experiencia en estos artículos, reordenando mis propios conocimientos sobre los distintos temas de RO que voy tratando, está siendo para mí , la mayor fuente de aprendizaje que poseo en la actualidad, así como un estímulo constante en mi trabajo.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la segunda parte de este artículo, en el que abordaré el ” Desgaste Dentario “, analizando los cuatro mecanismos productores del mismo, cuyo conocimiento es fundamental para su diagnóstico diferencial.

Terminamos con algo de música como siempre. En esta ocasión y en recuerdo de ese gran Maestro de Médicos que fue Eduardo Zamora, os dejo la versión de ” Conquista del Paraíso “, interpretada por otro gran maestro como es André Rieu, en el concierto dado en Live at the Amsterdam Arena en 2011.

Clínica Odontológica PÉREZ CASTRO
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Médico Estomatólogo apasionado por la Rehabilitación Oral: El escribir en este blog, ha sido y es para mí en el atardecer de mis días, un estímulo impresionante para retomar aquella tercera gran pasión de mi vida que siempre fue la enseñanza en el postgrado de la Estomatología, a la que dediqué gran parte de mis mejores momentos, aprendiendo y enseñando a la vez que me formaba al transmitir los conocimientos que día a día iba asimilando e incorporando a mi experiencia médica.

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