Artículo 25 – Placa de Descarga: Bruxismo como enfermedad – 9 –

Decalogía del Bruxismo.

Artículo 25 – Placa de Descarga: Bruxismo como enfermedad – 9 –

Abstract: La Placa de Descarga es una prótesis removible de acrílico transparente termocurado cuyo uso está indicado para disminuir el dolor en los Sindromes dolorosos por contracturas musculares de las ATM, para desprogramar la oclusión a la hora de tomar registros de Relación Céntrica y como complemento en la Prevención y Tratamiento del Bruxismo. Este artículo trata del análisis de estas tres indicaciones, así cómo, del diseño, encerado y confección que es lo verdaderamente difícil a la hora de abordar este tema.

Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Nos acercamos al final de lo que he dado en llamar “Decalogía del Bruxismo”, con un tema que aún a riesgo de parecer sencillo y simple, os aseguro que es muy complejo en referencia a la indicación y confección de la Placa de Descarga, Férula Oclusal, Plano de Mordida o Guarda Nocturno como diversos autores han denominado a un tratamiento maravilloso y superefectivo que de no estar correctamente indicado o lo que es peor, mal confeccionado, puede conducir al agravamiento de las disfunciones temporomandibulares, así cómo, del Bruxismo.

Si realizáramos una encuesta a la población en general y a los profesionales relacionados con la Odontología en particular con la pregunta ¿ Cual es el tratamiento del Bruxismo ?……..la respuesta con amplísima mayoría entre la población podría ser ………….” Un aparato para dormir que evita el desgaste de los dientes “, y para los profesionales de la Odontología ……….” la Placa de Descarga “.

Respuesta incorrecta” desde mi punto de vista, y me explico mediante las siguientes premisas:

  1. El Bruxismo es en el momento actual una enfermedad que constituye una pandemia odontológica que puede estar afectando en mayor o menor grado a un tercio de los pacientes que acuden a una clínica dental .

  2. Me consta, porque es así, y quien me lea lo sabe, que en gran parte de los establecimientos dedicados al ejercicio de la Odontología, ante un paciente con desgaste dentario, el primer tratamiento que se le ofrece es una Placa de Descarga.

  3. Totalmente en desacuerdo con quien piense y actúe de dicha forma, volviéndome  a reiterar en el lema de este blog: “ El secreto del éxito en Rehabilitación Oral está en el Estudio funcional en Articulador y en el Encerado Diagnostico”.

Dicho de otro modo: Los clínicos que no tengan articuladores o aún teniéndolos no los utilicen, jamás podrán llegar a un diagnóstico correcto en Rehabilitación Oral, menos aún, a una previsión correcta de tratamiento y aún menos si estamos hablando de casos complejos de bruxismo.

Espero que nos divirtamos aprendiendo juntos.

Espero que nos divirtamos aprendiendo juntos.

Ante un paciente bruxista o sospechoso de serlo, lo primero es hacerle un estudio en articulador que confirme el diagnóstico y detecte la patología funcional. Una vez corregida dicha patología es cuando podremos valorar la indicación o no, de colocar una Placa de Descarga.

Llegados a este punto, me gustaría dejar bien claro una afirmación que en mi opinión, es la clave en lo referente al buen uso de la Placa de Descarga:

La Placa de Descarga no es el tratamiento del Bruxismo sino un complemento muy importante en dicha terapia.”……………………P.L.Pérez Castro

En los casos de Bruxismo Grado I donde el desgaste dentario es menor y a veces imperceptible, la Placa de Descarga puede ser a veces el único tratamiento, si bien es cierto, que en muchos casos deberá ser precedida de otros tratamientos como ajuste oclusal, exodoncia de cordales u ortodoncias que mejoren y corrijan la función del sistema estomatognático. Tan sólo después de haber tratado dichas alteraciones oclusales y funcionales, podremos entrar a valorar si estaría indicada o no la colocación de una Placa de Descarga.

Igualmente, en los casos de Bruxismo grado II-III tan sólo después de haber corregido y rehabilitado la oclusión, será el momento de valorar el huso de la Placa de Descarga.

En mi opinión, la colocación de una placa sin rehabilitar la oclusión, sólo estaría indicada en dos casos:

  • Aquellos pacientes bruxistas o con síndromes dolorosos temporomandibulares que por motivos económicos no puedan en ese momento rehabilitarse proteticamentee, lo cual no quiere decir, que no tratemos el dolor o prevengamos el desgaste mediante una Placa de Descarga.

  • Aquellos pacientes bruxistas o con síndromes dolorosos temporomandibulares en los que la contractura muscular o el dolor impidan el poder tomarles registros de céntrica. En estos casos, habrá que confeccionarles una primera Placa de Descarga para relajar la contractura, lo cual nos permitirá tomar registros y estudiar el caso en articulador.

La Placa de Descarga se utiliza antes del ajuste oclusal o la RO, cuando nos es imposible registrar la RC del paciente. El que ajustemos la oclusión mediante ajuste oclusal o rehabilitación, no quiere decir, que el paciente deje de utilizar la Placa .

En todos los demás casos, repito: Primero rehabilitamos o ajustamos y después colocamos Placa de Descarga, en caso de estar indicada.

Confección de la Placa de Descarga: La confección de este tipo de prótesis no entraña ninguna dificultad, lo verdaderamente difícil es confeccionarla correctamente, de lo que va a depender que ésta se convierta en un tratamiento efectivo, beneficioso, soportable y llevadero para el paciente o en una carga o servidumbre molesta e incómoda; o lo que es peor, en un tratamiento iatrogénico que empeore el estado inicial de la enfermedad.

El tipo de Placa de Descarga que llevo utilizando en mis pacientes durante más de 30 años y que voy a describir a continuación, es el de la Placa Miorrelajante de la Escuela de Michigan (M.M.Ash y S.P.Ramfjord ) que probablemente sea el tipo mas utilizado a nivel mundial, aunque la experiencia me ha llevado a hacerle algunas modificaciones a la hora de confeccionarla, como podrá comprobar todo aquel que la conozca y utilice.

La placa de Michigan se confecciona sobre la arcada superior y en contadas ocasiones como que el paciente sea portador de un removible superior, en algún caso de clase III u otra causa que lo justifique, se confeccionará en el maxilar inferior.

Modelos montados en articulador.

Modelos montados en articulador.

Partiendo de que los modelos ( confeccionados en yeso duro tipo IV Velmix Stone ) están montados en articulador con split cast en el superior, voy a dividir este apartado en 8 puntos a cual más importante.

Un pequeño error no corregido al inicio de cualquier técnica de prótesis dental, se irá incrementando a cada paso de la misma, acabando en un fallo técnico, cada vez más difícil de corregir “……………..La experiencia te lo demostrará.

  1. Paralelización y Aliviado del modelo maestro.

Paralelizado, aliviado y duplicado de modelos por mi amigo Juanma Fernandez Arenas.

Paralelizado, aliviado y duplicado de modelos por mi amigo Juanma Fernandez Arenas.

Con la ayuda de un paralelómetro marcaremos los máximos contornos de los dientes, buscando una vía de inserción de la placa lo más favorable posible. Dichos contornos nos marcarán las zonas más retentivas que deberemos aliviar o bloquear con cera.

La retención en una placa viene dada sobre todo por los espacios interdentales por vestibular sin sobrepasar el máximo contorno dental, debiendo aliviar dichos espacios por encima del mismo.

En la zona palatina hay que aliviar todos los espacios interdentales, así como las zonas retentivas por encima del máximo contorno, papila palatina y la unión encía diente para evitar presiones a dicho nivel. También es necesario aliviar los surcos oclusales pronunciados y los lóbulos de desarrollo muy profundos.

Personalmente prefiero trabajar con modelo maestro aliviado y modelo secundario duplicado, aunque ello, alargue el proceso de fabricación. Por dicho motivo me gusta utilizar como material de aliviado la cera que es más fácil de trabajar y permite un mejor acabado de la placa.

En caso de querer trabajar con un sólo modelo maestro, deberemos utilizar como material de bloqueo y alivio la escayola, aunque yo prefiero la cera sobre el primer modelo.

  1. Duplicado del modelo maestro.

El modelo aliviado con cera no puede ser introducido en mufla a la hora del polimerizado de la placa ya que la cera se derretiría y mezclaría con la resina, por lo que debemos duplicar con silicona el modelo maestro en uno secundario, sobre el que realizaremos el encerado y posteriormente el termopolimerizado de la resina.

  1. Montaje del modelo duplicado en articulador.

El siguiente paso será montar el modelo secundario con split cast en articulador con respecto al inferior ya montado, para lo que utilizamos unas nuevas ceras de oclusión entre el modelo maestro y el inferior ya que las primeras céntricas no valen por estar el modelo aliviado.

  1. Encerado de la Placa.

Lo primero es diseñar y marcar con lápiz la extensión de la placa y a continuación comenzar el encerado con un grosor mínimo de tres placas de cera dependiendo del tipo de oclusión. Un método bastante acertado y útil para determinar el grosor de la placa de descarga consiste en colocar una cartulina en el modelo inferior y cerrar el articulador hasta que el modelo superior contacte con la cartulina, bajamos el pin incisal hasta que roce con la platina incisal y apretamos el pin, lo cual nos dará el espacio a aumentar para el grosor de placa. El grosor del acrílico no debe ser menor de 1 mm en zonas de contacto activo.

Cuanto más grande sea la sobremordida vertical y pronunciada la curva de Spee, mayor tendrá que ser la DV y la elevación canina, debiendo jugar con ambas para no terminar con una Placa de Descarga demasiado gruesa. Según esto la mas favorable será la clase I de Angle y la más compleja de encerar la clase II-2.

En casos de Disfunción dolorosa de la ATM y músculos temporomandibulares  …….aumentar el grosor de la Placa de Descarga en lugar de la Guía Canina.

En casos de Bruxismo………. aumentar la Guía Canina y disminuir el grosor de la férula.

La Guía Canina se utiliza en la PD para evitar la Guía Incisal así cómo los contactos en NT y Protrusiva.

El encerado de la placa lo realizamos con cera Moyco extradura que es una cera hidrocarbonada de elevado peso molecular y estabilizada con acetato de polivinilo, que una vez enfriada no se deforma y se mantiene en el tiempo. Es la misma que utilizo en registros intra y extraorales.

En cuanto al Esquema Oclusal que pretendemos obtener en este tipo de placa, deberá asentar sobre una superficie totalmente lisa y plana, los puntos de contacto serán las cúspides activas inferiores, generalmente las vestibulares si la mordida no es cruzada y linguales si lo es, junto a las cúspides de los caninos inferiores. Estos puntos de contacto han de ser sobre una superficie lo mas plana posible sin producir identación profunda, y si la produce, rebajaremos el sobrante de cera hasta que el contacto sea sólo puntual ya que los contactos profundos pueden estimular al paciente para jugar con la lengua.

Los movimientos de lateralidad ( disclusión canina ) y protrusiva (guía incisal anterior ) vienen dados por las cúspides y vertientes de los caninos inferiores, evitando contactos entre bordes incisales de inferiores con la placa, es decir, a la placa no le damos guía anterior con los incisivos sino con las cúspides y vertientes mesiales de caninos inferiores, aunque a veces en dicho movimiento se puedan ver implicados los primeros premolares o incisivos laterales inferiores que no es lo deseable, pero todo esto dependerá del tipo de oclusión en cada caso.

Guía canina y anterior en V en el encerado.

Guía canina y anterior en V en el encerado.

Como muestro en la imagen al margen, los movimientos de lateralidad y protrusiva serán algo parecidos a los dos lados de una V, sin contactos de incisivos inferiores. La elevación de la GC en el encerado debe ser algo mayor pues luego perderá grosor al repasar y pulir.

Con este esquema oclusal pretendemos conseguir con los caninos inferiores, que se produzca el Fenómeno de Christensen en protrusiva y el Fenómeno de Christensen Lateral Coronario en lateralidades o dicho de otro modo: ausencia de contactos posteriores en protrusiva y en No Trabajo.

Con la idea de evitar el que la placa pueda trabarse y hacer que el paciente bruxista juegue con ella en la boca, es recomendable dar cierta libertad en céntrica de aproximadamente 0,5 mm a dicho nivel, como nos enseñaron los maestros de la “Long Centric “ o Céntrica Larga, M.M.Ash y S.P.Ramfjord.

La guía anterior que implique a incisivos sería más difícil de ajustar que una guía canina y sólo la utilizaremos en casos de borde a borde, gran sobremordida o curva de spee muy pronunciada, para no tener que aumentar mucho la guía canina y por tanto la DV, pero siempre lo menos posible.

Mi otra pasión: La Rehabilitación Oral

En un domingo cualquiera cuando nadie te moleste.

Consejo gratuito para jóvenes y no tan jóvenes: Uno de esos domingos que no tengas nada que hacer, metete en tu laboratorio de preprotesis y enfrentate a tu articulador con los modelos de un paciente bruxista y manchate de cera y escayola, encera una Placa de Descarga siguiendo la filosofía oclusal que he descrito anteriormente y te aseguro, que te supondrá una de las fuentes de aprendizaje de Oclusión Clínica Práctica mejores en tu formación de postgrado.

  1. Enmuflado, Prensado y Polimerizado.

Encerado, enmuflado y polimerizado en el modelo secundario.

Encerado, enmuflado , polimerizado en el modelo secundario y colocación en el modelo maestro.

A lo largo de la historia se han utilizado dos productos para confeccionar las Placas de Descarga: Metal y Resinas.

Los colados de metal se han utilizado poco, no sólo por ser mas costoso, sino porque es mucho más difícil de ajustar y amortigua menos que el acrílico. Yo personalmente nunca lo he utilizado.

En cuanto a las resinas, las hay fotopolimerizables, autopolimerizables y termopolimerizables. Yo las he utilizado todas, por lo que te puedo decir que sin lugar a dudas, las mejores en todos los aspectos como acabado, pulido, menor porosidad, resistencia a las fracturas, durabilidad, ajuste etc etc, son las termopolimerizables en mufla que si algo pueden tener en contra, es el coste o mayor complejidad de elaboración, pero merece la pena su utilización………..utilizalas si no lo haces y te alegrarás.

Ultimamente se están utilizando las confeccionadas a través de bloques de polímeros microfresados con tecnología CAD-CAM, aunque en mi experiencia no están totalmente conseguidas, si bien a futuro serán sin lugar a dudas las de mejor técnica de fabricación, al conseguir menor porosidad, mejor ajuste y menores grosores.

  1. Remontaje y Ajuste Oclusal.

Una vez sacada de mufla y gracias al split-cast, podemos volver a remontarla en articulador para hacerle un ajuste oclusal, ya que siempre se producen cambios dimensionales en la polimerización que deberán ajustarse.

La Placa de Descarga no puede tener ondulaciones o contactos muy amplios. Las disfunciones de ATM o el bruxismo pueden agravarse si existen irregularidades en la Placa por pequeñas que sean.

Si no hay dolor, los contactos deben ser de igual intensidad en ambos lados.

Si hay dolor los contactos serán menos intensos en el lado doloroso, y no deberemos intentar que sean iguales hasta que no desaparezca el dolor.

  1. Adaptación de la Placa al modelo maestro.

El paso siguiente es separar la placa del modelo secundario, hacer un primer repasado de la resina, adaptación al modelo maestro y nueva comprobación en articulador. Si todos los pasos han sido ejecutados correctamente, la placa deberá tener un ajuste perfecto sobre el modelo primario.

  1. Repasado y pulido.

Placa de Descarga adaptada sobre el modelo maestro.

Placa de Descarga adaptada sobre el modelo maestro en protrusiva y lateralidades.

Por ser el último paso, no es menos importante ya que en muchos casos, si no se realiza correctamente, va a ser la causa de que el paciente no utilice la placa.

Con el repasado de resina y el pulido se debe conseguir una superficie supertersa, libre de cualquier irregularidad, aspereza o contornos agudos y molestos que harán que el paciente deje de utilizarla.

Hace muchos años me decía un paciente………….. “Doctor la lengua es muy chivata “ , motivo también, por el que no recomiendo hacer la placa en maxilar inferior ya que es allí donde reposa la lengua.

La prueba del algodón que nos confirma que la Placa de Descarga está correctamente confeccionada, es cuando el paciente te dice: “Doctor no puedo dormir sin ella “.

Mantenimiento del paciente con Placa de Descarga: Dos apartados

  1. Mantenimiento de la Placa.

A mis pacientes les recomiendo limpiar la placa a diario con gel de baño y cepillo, mantenerla en agua el tiempo que no esté en boca y sumergirla una vez al mes durante 30 minutos en un producto antical.

  1. Revisiones periódicas.

En principio y en mi opinión la Placa de Descarga es para utilizarla de por vida, con ello evitaremos desgastes y fracturas dentarias o de la cerámica. Si el paciente está un tiempo sin colocarla, lo más normal es que cuando decida ponerla, no le esté bien, debido a los micromovimientos que se producen en todas las denticiones. En revisiones periódicas cada 3-6-12 meses y dependiendo de cada caso, valoraremos la conveniencia o no de seguir utilizándola, pero no olvides que el paciente bruxista, lo más probable es que termine sus días siendo bruxista.

Nos acercamos al final del capítulo y no deseo hacerlo sin mostrar un caso clínico que en esta ocasión va a ser el de la paciente a la que le coloque la Placa de Descarga cuya confección acabo de mostrar.

Paciente Bruxista Grado II.

Paciente Bruxista Grado II.

Se trata de una paciente de 68 años, Bruxista Grado II que durante más de quince años he mantenido con Placa de Descarga y en la actualidad, preocupada por el desgaste sobre todo a nivel de incisivos inferiores, así como la estética del grupo anterior y la pérdida de algunas piezas en maxilar superior, nos consulta para ver las posibilidades de tratamiento.

Encerado Diagnóstico.

Encerado Diagnóstico.

El Estudio Funcional nos da ausencia de guía anterior y canina de ambos lados que el Encerado nos lleva al posible tratamiento que consistiría en Rehabilitación Oral de 22 piezas como mínimo para corregir la función, la estética y la reposición de las ausencias dentales existentes.

La rehabilitación la hice en Disilicato de Litio de tres a tres en ambos maxilares y el resto en circonio monolítico, así cómo colocación de la Placa de Descarga mostrada anteriormente.

Caso terminado.

Caso terminado con Placa de Descarga.

Rehabilitación Oral de 22 piezas en Disilicato de Litio y Circonio monolítico.

Rehabilitación Oral de 22 piezas en Disilicato de Litio y Circonio monolítico.

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Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la décima y última entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que a modo de resumen abordaré el tema ” Conclusiones de la Decalogía del Bruxismo “.

Terminando  como siempre, algo de música para meditar sobre lo leído.

En esta ocasión  y con la intención de ayudarte a regularizar la secreción adrenalínica de tus suprarrenales para que no necesites de una placa de descarga, te voy a poner un videoclip que acumula más de 350 millones de reproducciones, es un temazo hispano-cubano ideal para el verano que se acerca, en el que rebosa la juventud y la profesionalidad de una joven Ana Karla Suárez de 19 años, bailarina del Ballet Lizt Alfonso de la Habana y profesora de la Escuela Nacional de Cuba que con su sensualidad es capaz de eclipsar al propio Enrique Iglesias mientras le canta “Bailando” .

LOGO PÉREZ CASTRO

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