Artículo 30: Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical: Primera Parte.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical: Primera Parte.

Abstrac:


La ” Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical de Oclusión ” consiste en una serie de pautas y protocolos a seguir en Rehabilitación Oral, nueva, diferente y distinta a las descritas hasta el momento, que pretende manejar de manera fácil y sencilla la Dimensión Vertical perdida de un paciente, desde el inicio hasta el final del tratamiento, a fin de devolverle una nueva Dimensión que sea compatible con todo el sistema estomatognático del caso a rehabilitar.

Recomendación:


En mi opinión, sería recomendable leer los artículos 13 y 14 del Blog, antes de entrar en éste, en los que marco mi filosofía a la hora de manejar el complejo pero importantísimo apartado  que denominamos Dimensión Vertical.

Por otro lado, la técnica que presento en este artículo, es sólo una parte del tema general Dimensión Vertical, en referencia a casos en los que tenemos que recuperarla cuando se ha perdido.

Artículo 13

Artículo 14

Formula clásica que inter-relaciona la Dimensión Vertical de Oclusión, la de Reposo o Inoclusión y el Espacio Libre de Thompson, intercrestal o interoclusal.

Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

El 9 de diciembre de 1868 se instaló el primer semáforo en Londres. Fue diseñado por el ingeniero ferroviario John Peake Knight, quién se basó en las señales ferroviarias de la época y no tiene parecido alguno con los actuales, si bien utilizaba los colores rojo y verde.

Un semáforo es un aparato eléctrico de señales luminosas  para regular la circulación, transmitiendo ordenes o indicaciones por medio de tres colores.

El semáforo y sus tres colores han sido utilizados por su similitud a la hora de indicar lo permitido o no, lo bueno y lo malo, lo correcto e incorrecto, en diversas disciplinas:

  • * Técnicas de autocontrol de las emociones y comportamiento en educación infantil.
  • * Técnicas de autoevaluación.
  • * Técnicas de alimentación.
  • * Técnicas de salud bucal.

Y en el tema que nos ocupa,” la Dimensión Vertical de Oclusión”, os voy a presentar una metodología para su manipulación y tratamiento, que he dado en llamar ” Técnica PC o del Semáforo “, cuya principal indicación son aquellos casos en los que se ha perdido la D.V., debemos calcular otra nueva y desconocemos si ésta es la correcta para ese paciente que estamos rehabilitando. El cómo debemos manipular los modelos de estudio, los encerados, los provisionales y los tallados a la hora de rehabilitar para poder duplicar o transferir una determinada D.V. es el propósito que pretendo transmitir y enseñar en este artículo.

Diversas Técnicas del Semáforo en distintas materias.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Durante mas años de lo que sería mi deseo, dedicados a la Rehabilitación Oral, he visto en la Dimensión Vertical un tema muy empírico, complejo y difícil a la hora de aplicar en la consulta diaria de manera fácil y creíble, tanto en prótesis fija como removible parcial o total.

Siempre que contemos con contactos oclusales estables y poco deteriorados por el paso del tiempo o el desgaste dentario, NO HAY PROBLEMA, ya que contamos con referencias que marcan una DV que nos permitirán reproducirla para conservarla, porque no podemos olvidar nunca que el ideal al tratar la DV de un paciente, es no modificarla.

El PROBLEMA aparece cuando dichos contactos fiables y reproducibles no existen, cuando tenemos que aumentar la Dimensión Vertical, cuando tenemos que buscar una nueva D.V.de Oclusión, sin perjudicar al sistema estomatognático………..Ese ha sido siempre para mí el “gran Problema” en referencia a la D.V.

En lo referente a la búsqueda de una nueva D.V.O. OS DEJO UNA SERIE DE PREMISAS DE LAS QUE EN MI OPINIÓN DEBEMOS PARTIR:

1- En caso de tener que aumentar la D.V., lo haremos en “lo mínimo posible” para conseguir esa oclusión estable y funcionalmente ideal para cada caso en particular. Dicho mínimo aumento sólo nos lo puede dar un Encerado Diagnóstico correcto. A esta D.V.INICIAL le doy el color VERDE porque es una medida que podré modificar según evolucione la rehabilitación provisional y quedará registrada con el pin incisal del articulador.

2-A partir del encerado obtenemos unos provisionales  con una POSIBLE D.V.  de partida, que podremos modificar, por lo que le doy el color AMARILLO-NARANJA. Esta medida quedará registrada con el pin incisal del articulador y si observamos que el paciente presenta algún tipo de sintomatología tras un período mínimo de 2 meses con la prótesis provisional, podrá ser modificada, pero te aseguro que si partimos de un encerado minucioso, no será preciso modificarla en la gran mayoría de los casos.

3- Una vez corroborada la nueva medida como DIMENSIÓN DEFINITIVA, totalmente aceptada y soportada por el paciente, la registramos con color ROJO para indicar que no se puede modificar. La obtenemos con registros en boca y podemos trasladarla al articulador para confeccionar las segundos provisionales y la prótesis definitiva.

Debido a los tres colores utilizados para protocolizar esta técnica, así cómo al mayor o menor grado de permisividad para modificar las tres D.V. obtenidas, es el motivo por el que la he bautizado como ” Técnica del Semáforo en Dimensión Vertical”.

En cuanto a la denominación ” Técnica PC “, nada tiene que ver con siglas políticas ni mucho menos, sino con las iniciales de mis apellidos “Pérez Castro”, dado que la sistemática y procedimiento que marco para su ejecución, no la he copiado, estudiado, visto o leído en ningún manuscrito o publicación de la comunidad científica internacional de OdontoEstomatologia, por ese motivo le otorgo los apellidos de su progenitor.

Espero y deseo que esta introducción un poco pausada y lenta  sobre un tema un tanto complejo y árido como la D.V., no te resulte pesada, pero como lo que yo he leído hasta el momento en muchos artículos, si me lo ha parecido, intento ir introduciéndote en él, poco a poco, para evitarte dicha pesadez en la lectura, con la intención de que al término del mismo, hayas aprendido algo positivo, práctico y de fácil aplicación en tu quehacer diario en Rehabilitación Oral. Aunque te pueda parecer un tanto compleja, te aseguro que cuando practiques esta técnica, no sólo te va a ser de gran utilidad, sino que además te dará seguridad en el trabajo, por la lógica con que he intentado protocolizarla.

“No temas a ser lento en el apredizaje, teme sólo a detenerte.”

                             Proverbio chino.

Como explico en los artículos 13 y 14 de este Blog, existen otras técnicas, algo parecidas a ésta, descritas por otros autores, que yo he utilizado, a base de resinas o materiales auto o fotopolimerizables cuyo manejo es mucho mas complejo y difícil que el de las siliconas pesadas que te describo a continuación.

Uno de los objetivos que me marqué al comienzar este Blog, fue el no debatir o apenas debatir lo que hacen o como lo hacen otros, sino enseñar lo que yo hago y como lo hago.  “Me gustan las técnicas sencillas de fácil aplicación en la clínica diaria”.

“Todo es muy difícil antes de ser sencillo”…………Thomas Fuller 1608-1661

“Y cuanto más sencillas son las cosas, menos errores se cometen”……..Ken Follett

CASO CLÍNICO


Apoyándome en uno de los casos mas complejos de Rehabilitación Oral Completa que he tratado en los últimos 38 años, os voy a ir desbrozando y presentando la técnica objeto de este artículo.

Se trata de un paciente que podríamos encuadrar como “Bruxista de nacimiento” ,acabo de inventar este termino, pero creo que lo compartirás conmigo, cuando veas las imágenes y el video, tomadas en la exploración clínica.

Nota: Al cliquear sobre las imágenes, se expanden para ver mejor los detalles.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Estamos ante un caso de Bruxismo grado III, con desgaste grado III por atrición,  abrasión, abfracción, erosión,  con destrucción de más de 2/3 del tejido adamantino dental.

Toda una vida de rechineo de dientes, me atrevería a decir que este es un caso en que su abuela diría ” este niño tiene lombrices “. Pues bien, este señor a sus 70 años decidió rehabilitar su boca y yo fui el encargado de hacerlo.

Si cliqueas sobre el faldón rojo, puedes ver este caso en movimiento.

Como siempre, impresiones, vaciado de modelos con split cast, montaje en articulador, Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico.

Independientemente de que Peter Dawson opinara, que en este caso la Dimensión Vertical del paciente no ha cambiado con los años, debido al mecanismo compensatorio, como explico en el artículo 13, lo que yo tenía superclaro, es que era obligatorio buscar una nueva Dimensión Vertical, aumentando la actual.

¿ Cuanto podemos levantar la Dimensión vertical de Rehabilitación Oral ? :

Thompson sostenía que la DV no cambiaba en el individuo durante toda la vida, agregaba igualmente que el desgaste de los dientes aumentaba el espacio libre interoclusal, a no ser que fuera compensado por crecimiento del proceso alveolar.

En mi opinión y como he dicho en repetidas ocasiones, el ideal es no cambiar la DV  de Oclusión del paciente, pero en caso de tener que hacerlo, lo haremos en: ” lo menos posible que nos permita obtener una oclusión estable y funcionalmente correcta”.

En este caso aumenté el pin incisal 5m.m. que son aproximadamente 2,5m.m. a nivel de molares.

Dicho aumento lo voy a corroborar y confirmar mediante el Encerado Diagnóstico que en casos como éste lo suelo empezar por los caninos superiores, inferiores e incisivos para ir conformando una guía canina y anterior que permita encerar los molares sin contactos en NT.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Estudio Funcional y aumento mínimo posible de 5m.m. en el pin incisal  del articulador.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Encerado Diagnóstico.

Comienzo de la Técnica PC o del Semáforo.


En esta técnica vamos a registrar 3 dimensiones que las he hecho coincidir con los tres colores del semáforo:

1- DIMENSIÓN VERTICAL INICIAL  que es la DV de partida, que podremos modificar, dependiendo de la evolución del tratamiento. Nos sirve para tener un primer registro de la DV y para el tallado y adaptación de provisionales.

 2- POSIBLE DIMENSIÓN VERTICAL que es la DV con las prótesis provisionales, debería ser igual a la DV Inicial y nos sirve para adaptar y comprobar oclusión en  provisionales. Podemos modificarla si es necesario.

3- DIMENSIÓN VERTICAL DEFINITIVA  que es la DV con la que vamos a confeccionar la prótesis definitiva, después de haber permanecido el paciente un mínimo de dos meses con provisionales, sin presentar ningún problema, y queda terminantemente prohibida su modificación ni por el clínico ni por el técnico.

La DV1 y la DV2 las utilizo a la hora del tallado y adaptación de los primeros provisionales, permitiéndome controlar los espacios con los que cuento para obtener la DV.INICIAL, al extrapolarla desde el articulador a la boca, como puedes ver en las imágenes siguientes.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Alargamiento coronario de 13 a 23.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Como explico en los artículos 13 y 14 dedicados a DV, los testigos o stop de céntrica que he utilizado han sido de resina Duralay, pero para esta técnica necesitaba un material duro y  rígido, a la vez que deformable y elástico y que además no fuera tan engorroso de manejar como las resinas. El único material que tengo con esas características es la silicona pesada que utilizo para confeccionar los distintos tipos de llaves  en mi laboratorio de preprótesis.

Dicho y hecho, así lo hice, ayudado por unos strips o tiras de plástico de tres colores ( dos, derecha e izquierda para cada color ), embutidas a modo de sandwich en el interior de la silicona. Se coloca en ambos lados sobre el modelo inferior y cerramos el articulador hasta contactar el pin incisal que está en DV1 con el platillo incisal, sin forzar,  como te muestro en el siguiente vídeo de mi canal en YouTube, si cliqueas en el faldón rojo.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Comienzo el tallado por el lado derecho. La DV1 colocada en el lado izquierdo me permite controlar los espacios para tallado en el lado derecho y adaptar provisionales derechos que me permiten a su vez tallar en el lado izquierdo manteniendo la DV1.

La DV2 me sirve para comprobar la correcta adaptación de los provisionales. Si hemos hecho todo bien, la DV1 deberá coincidir con la DV2.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.
Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Si cliqueas sobre el faldón rojo, puedes ver como confecciono la DV2.

PREMISAS SOBRE CONFECCIÓN DE PROVISIONALES:

Aunque tengo la intención de escribir un artículo sobre este tema, creo que es el momento de marcar una serie de puntos sobre este apartado tan importante en Rehabilitación Oral:

– En casos de R.O. Completas en las que el paciente va a permanecer largos períodos con provisionales, coloco dos grupos.

– Los Primeros Provisionales los confecciono a partir del Encerado de Estudio, en el que apenas he retocado la escayola, no son tan finos y estéticos como el segundo grupo, confeccionado por el técnico en el laboratorio central, sobre los modelos con los dientes tallados.

– Una vez confeccionados los primeros provisionales, los remonto en articulador y ajusto la oclusión hasta que el pin incisal contacta pasivamente con el platillo incisal, lo cual nos indica que la DV1 debe ser idéntica a la DV2.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Aumento la DV de Oclusión del paciente en 5 m.m., elevando el pin incisal y comienzo el encerado por la guía canina y guía anterior.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Confecciono los Primeros Provisionales con resina termocurada en la Palamat de kulzer a 45º durante 15 minutos. Utilizo resina Ivocrom translúcida, ya que los provisionales los dejo en cascara de huevo que rebaso con la del color del caso en particular, que al ser ROCompleta suele ser el A1.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Si cliqueas sobre el faldón rojo, puedes ver como elimino la cera con vapor a presión y como tallo los modelos de escayola con turbina y agua.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

A los 30 días, en este caso,  de adaptar los primeros provisionales, retallo en zonas de retracciónes y tomo impresiones y registros para confeccionar segundos provisionales en el laboratorio central.

Segundos Provisionales: A las dos semanas aproximadamente, dependiendo de cada caso,  después de haber adaptado los primeros provisionales, en este caso deje 30 días, debido a que había realizado alargamiento coronario y exodoncia de 31 y 41; tomé impresiones de los dientes tallados para que el laboratorio confeccione unos segundos provisionales que serán lógicamente más estéticos que los primeros, aunque como he dicho, los primeros prefiero confeccionarlos yo, porque los he encerado yo y me cuesta menos trabajo adaptarlos, ya que sobredimensiono algo el encerado a nivel gingival y los adapto mejor que los confeccionados en el laboratorio central……..”Estas son mis manías, pero así es como lo hago”.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Encerado magistral para segundos provisionales, realizado por mi buen amigo Juanma Fernández Arenas.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Segundos provisionales confeccionados en el laboratorio central.

DIMENSIÓN VERTICAL DEFINITIVA. DV3:

Los stop de céntrica en ROJO los obtengo al morder el paciente en ambos lados sobre las tiras rojas con silicona, primero el lado derecho manteniendo primeros provisionales en el izquierdo y viceversa en el lado izquierdo. Con esto consigo registros de céntrica para montar en articulador, en lo que será casi con seguridad la DV3.

Los registros de DV3 nos sirven para:

* Montar los modelos en articulador con  la DV Definitiva que mandamos al laboratorio para los segundos provisionales.

* Adaptar los segundos provisionales con la misma DV3, ya que a veces por no decir casi siempre, hay que hacer pequeños ajustes oclusales en el acrílico, pero no pasa nada, porque para eso tenemos nuestros registros de DV3.

Los modelos obtenidos son enviados al laboratorio central para que confeccionen los Segundos Provisionales.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

En estas imágenes estamos obteniendo registros DV3, primero en el lado derecho y luego el del izquierdo, manteniendo los provisionales contralaterales para cada registro, que son los que mantienen en oclusión la DV3.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

En estas imágenes estamos utilizando los dos registros de DV3, conseguidos con los primeros provisionales, para adaptar los segundos en la misma DV. También nos sirven a la hora de montar los modelos definitivos que mandaremos al laboratorio para confeccionar las prótesis definitivas.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Primeros Provisionales a los 30 días de haberlos adaptado.

Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical.

Segundos provisionales adaptados a los 45 días del tallado, cirugía mucogingival y extracciones de 31 y 41.

Por no hacer este artículo demasiado extenso o pesado, acabo de decidir, cortarlo en este punto y escribir una Segunda Parte, en la que analizaré la tercera Dimensión Vertical Definitiva que he dado en llamar DV3, a la que no podríamos haber llegado sin pasar antes por las DV1 y DV2.

Desconozco si esta última DV3 conseguida con esta técnica, es la que tenía el paciente antes de perder por desgaste su DV, desconozco si en este caso ha existido mecanismo compensatorio alveolar como defendían Thompson o Dawson, lo dejo para los científicos, no creo que  exista  método científico alguno que nos permita calcularla con certeza; pero si creo que la DV3 conseguida con esta técnica es una DV. soportable estética y funcionalmente por el paciente, así lo ha demostrado por el tiempo que la ha soportado con provisionales y entiendo que dado el valor de entre  1-11 mm que los científicos atribuyen al Espacio Libre, no va a tener mucha importancia pequeñas variaciones en la misma.

Repito, la DV3 que he conseguido con este método es una DV asumible por el sistema estomatognático del paciente, ha sido conseguida por un método sustentado en un razonamiento clínico práctico totalmente lógico, con unos registros en silicona que nos permiten intercambiar modelos con el laboratorio, sin que se produzcan cambios o errores en la medida, de una manera fácil, sencilla y reproducible, que es lo que más me gusta de este método.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para el próximo artículo, con la segunda entrega de la ” Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical “, donde abordaré el desenlace y terminación de este caso, con una Rehabilitación Oral Completa en Disilicato de Litio y Zirconio del sistema Amann&Girrbach.

Como siempre y para terminar, algo de música que nos relaje, evite que acabemos como el caso anterior y nos ayude a meditar sobre lo leído.

En esta ocasión os invito a escuchar “Moment of  Peace” en una versión del grupo Gregorian, banda musical alemana liderada por Frank Peterson, quien desarrolla cantos gregorianos inspirados en canciones modernas de pop y rock, destacando conjuntamente el acompañamiento instrumental y la armonía vocal. Cantan junto a Amelia Brightman, hermana de Sarah y  mejor conocida como Violet, es una cantante y compositora inglesa. Supe de ella por una de esas agradables casualidades que me ocurren a menudo cuando navego por  YouTube.

Impresionante, de lo mas bello que he escuchado, creo sin lugar a dudas, que incorporarla a los sentidos debe ser un buen complemento en la terapia del Bruxismo.

Clínica Odontológica PÉREZ CASTRO
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Médico Estomatólogo apasionado por la Rehabilitación Oral: El escribir en este blog, ha sido y es para mí en el atardecer de mis días, un estímulo impresionante para retomar aquella tercera gran pasión de mi vida que siempre fue la enseñanza en el postgrado de la Estomatología, a la que dediqué gran parte de mis mejores momentos, aprendiendo y enseñando a la vez que me formaba al transmitir los conocimientos que día a día iba asimilando e incorporando a mi experiencia médica.

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